Desde la finalización de la 2da. Guerra Mundial, en que la rehabilitación se fue perfeccionando como disciplina propia y adquiriendo su nivel científico correspondiente, la recuperación de la marcha ha sido una demanda permanente en todas las patologías. En el caso del lesionado medular, es un desafío aún no resuelto totalmente en sus aplicaciones clínicas. En esta ponencia se pasa revista a los distintos métodos, especialmente a aquellos que usan la estimulación eléctrica neuromuscular, haciendo un análisis de sus posibilidades y aplicaciones clínicas desde el punto de vista de la evidencia científica.

Desde 1963 (Kantrowitz) se vienen haciendo intentos de restaurar la marcha en el lesionado medular mediante estimulación eléctrica funcional (EEF). Los equipos de emisión de ondas han evolucionado hasta digitalizarse y permitir cualquier secuencia, forma y duración de trenes de impulsos. Técnicamente, ya no hay problemas en inyectar al músculo una corriente eléctrica lo más similar al impulso nervioso normal y en el lugar que se desee. Pero a pesar de todo este tecnicismo, aún estamos lejos de lograr con EEF una funcionalidad aplicable masivamente a la mayoría de los lesionados medulares. Se debe reconocer, sin embargo, que se ha dado un gran paso y hay pacientes en los cuales la EEF es de gran ayuda en su rehabilitación. Es tal el papel jugado por el sistema nervioso para el control de los movimientos, que es interesante comparar al lesionado medular con el modelo teórico de un "títere marioneta". En el cual el titiritero ( cerebro), dirige y mueve los hilos ( vías nerviosas) que van a la marioneta (sistema músculo esquelético) (1) En este modelo, la EEF pretende usar los hilos ( nervios) para introducir un estímulo capaz de provocar movimiento en los segmentos de la marioneta. Y casi podríamos decir que lo logra. La marcha del lesionado medular con EEF se parece mucho a los movimientos de la marioneta. Es por eso que en muchos trabajos se habla de "marcha primitiva).

En cualquier equipo diseñado para la marcha del lesionado medular se debe tener en cuenta:
1) La estabilización de las articulaciones.
2) Proporcionar fuerza propulsiva.
3) Controlar esas fuerzas propulsivas.
4) Asistir al equilibrio Los sistemas de EEF o cualquier otro sistema de marcha ( ortesis mecánicas p.ej.), deben cumplir esos requisitos para ser eficientes.

1) La estabilidad de las articulaciones se logra mediante la contracción de los músculos antigravitatorios (glúteos, cuadriceps y gemelos). Está comprobado que es suficiente la contracción permanente del músculo cuadriceps para que el lesionado medular pueda pararse, trabando las rodillas.( fig.2) La estabilidad del tobillo, si es necesario, con ortesis cortas rígidas. La estabilidad de la cadera, con hiperextensión de la misma por gravedad.

2) Para conseguir fuerza propulsiva es necesaria la contracción de los flexores de cadera. En un lesionado medular central, esto se logra mediante la estimulación eléctrica del reflejo de triple flexión, ya que es prácticamente imposible estimular selectivamente los flexores de cadera con electrodos de superficie. (fig.3)

3) El equilibrio es proporcionado por los sistemas de asistencia para la marcha (andador, bastones antebraquiales etc.) los cuales llevan acoplados pulsadores para que el paciente controle manualmente el momento en que estimulará el reflejo de triple flexión para provocar la flexión de cadera y rodilla y dar el paso (control de la fuerza propulsiva).

Hasta aquí parece simple y posible, pero ahora veremos cuales son los inconvenientes con que se tropieza.

1) Fatiga muscular. La estimulación eléctrica permanente de un músculo lo lleva a una fatiga precoz. Motivo: estimulación sincrónica de todas las fibras y reclutamiento primero de fibras fásicas rápidas.

2) Espasticidad. Moderada o poca espasticidad no es problema. Espasticidad acentuada responde con reflejos indeseables a la EEF y desequilibra al paciente.

3) Presencia de sensibilidad. Puede resultar en intolerancia al estímulo eléctrico.

4) Obesidad. La grasa actúa como dieléctrico resistiendo el paso de la corriente y disminuyendo la fuerza de contracción. Cuando se seleccionan los pacientes, se debe contemplar lo anteriormente mencionado.

REVISIÓN DE LA LITERATURA. Se realizó una revisión simple en las siguientes base de datos: Medline, Cochran Library, Up-Today, Pedro, Physioterapy y Bandolier, con las siguientes conclusiones.

a) Hay muy pocos trabajos con una muestra significativa.

b) No se pueden realizar estudios comparativos ya que no existen 2 pacientes con la misma discapacidad. Es por eso que la mayoría son trabajos de estudio de casos y no con casos control.

Por tales motivos y de acuerdo a la experiencia personal y la bibliografía encontrada se pueden evidenciar las siguientes conclusiones.

1. La bipedestación con EEF es mejor y la fatiga disminuye cuando se logra disminuir la torsión del tobillo. Esto se consigue con una ortesis corta tobillo sólido en 90°, que impide la rotación anterior de tibia. De esta manera muchos parapléjicos pueden parase sin EEF de cuadriceps (2). El bloqueo de tobillo impide la flexión de rodilla si la línea de gravedad del cuerpo pasa por delante de la articulación de la misma. (fig.4)

2. La EEF permite sentarse y pararse con mínimo esfuerzo de MMSS. (3). (fig.5)

3. Graupe, de la Universidad de Illinois, Chicago, es el que mas casuistica tiene con el sistema desarrollado por él, llamado "Parastep" (4). El sistema es el que se explicó anteriormente en "equipo básico" Publicó 400 lesionados medulares caminando entre 115 y 400 metros por cada sesión de marcha. Otros centros con bastante experiencia con este sistema son el "Miami Project" de Estados Unidos, el Instituto de Rehabilitación de Lubljana, Eslovenia y el Centro de Rehabilitación Villa Margarita en Vicenzo, Italia. Es el único equipo no invasivo que se conoce hasta ahora que permite una marcha primitiva del lesionado medular. En nuestro país se usa el mismo sistema y con equipos de estimulación muy similares de fabricación nacional.

Figuras 4 y 5

Sistema Híbrido ( Ortesis reciprocadora mas EEF) En una ortesis convencional reciprocadora, la EEF se usa sobre cuádiceps, isquiotibiales y glúteos. El pacientes se para estimulando ambos cuadriceps simultáneamente, e inmediatamente bloquea las rodillas con la ortesis y cesa la estimulación de cuadriceps. Coloca la pierna derecha levemente anterior a la izquierda y traslada el peso del cuerpo a la pierna derecha. Inmediatamente activa el estimulador provocando la contracción de glúteos e isquitibiales con la consecuente extensión de cadera. La pierna izquierda es proyectada hacia delante por acción del cable reciprocador. Se traslada el peso del cuerpo hacia pierna izquierda y recomienza el ciclo. (5) Permite una velocidad promedio de 13 m./ min.

La Universidad de Luisiana es la que mas experiencia tiene. Fueron entrenados 70 parapléjicos con este sistema. Permite caminar 200-300 metros con seguridad (fig.6)

Inconvenientes: a) pesado, b) Se tarda mucho en poner y sacar el equipo, c) es muy caro ( en USA 7000 U$D de costo inicial mas 29.000 de entrenamiento.
Sistema percutáneo (electrodos implantados intramusculares): 16 electrodos colocados quirúrgicamente cerca del punto motor de los músculos de miembros inferiores ( 8 por pierna). Estimulación controlada por microprocesadores con distintos programas para cada paciente. La fuente y los equipos de estimulación son externos. Los cables electrodos emergen de la piel básicamente en la raíz del muslo y de la pierna. Permite caminar a una velocidad de 25-30 m/min. (fig.7, en la fig.8 se observan los cables electrodos emergiendo de la raíz del muslo))

Inconvenientes: a) los electrodos se rompen con relativa frecuencia y hay que reemplazarlos,) b) pacientes poco conformes con la emergencia de los electrodos en la piel.
Sistema totalmente implantado: Se implantan los electrodo y el receptor/estimulador. Este último bajo la piel en el bajo tórax. El control externo consiste en una PC con procesador especial y conectado a una antena de radiofrecuencia. Dos electro goniómetros en rodillas y un acelerómetro a nivel de D6 envían la información necesaria a la PC para automatizar la secuencia de marcha..

Parastep: Estimulador de 4-6 canales. Estimulación de cuadriceps y o glúteos para bipedestar. Estimulación de peroneos para flexión de cadera inducida por el reflejo de triple flexión para caminar. Andador para el equilibrio, el cual lleva adosado pulsadores para que el paciente decida cuando proyectar su pierna anteriormente. El equipo que usamos nosotros es el símil parastep, que cuando tiene el agregado de una ortesis corta sólida con pié a 90° para ayudar en la estabilidad de rodilla lo llamamos "parastep híbrido". (fig.9-10)

Es una de las últimas líneas de investigación. Se realiza con descarga parcial de peso ( paciente suspendido mediante un arnés para disminuir en 40% el peso corporal). A partir de la experiencia de Barbeau y , Rossignol en 1987 (6) que lograron que un gato con una transsección medular volviera a caminar luego de un tiempo de entrenamiento en plataforma móvil, se pensó en la posibilidad de que era posible recrear un centro del control de la marcha a nivel medular. Aparece así una herramienta mas en rehabilitación que es la "reducación de marcha en plataforma móvil con descarga parcial de peso" para cualquier patología neurológica. Está demostrado que es suficiente una descarga parcial del 30-40% del peso corporal (7). A esta técnica, se le puede incorporar la EEF para la reeducación. De esta forma, los pacientes se entrenan en marcha largas distancias, lo cual es difícil en un gimnasio común. En la fig 11 se observa un paciente cuadriparético entrenándose con EEF, dos asistentes manejan los pulsadores para inducir flexión de caderas.

Objetivos. A) disminuir gasto energético en parapléjicos y B) autopropulsión en cuadripléjicos (8) ( fig.12)

Las pedanas de la silla tienen un eje para permitir movilidad, la cual se transmite a una cadena de propulsión hacia el eje de las ruedas. La estimulación eléctrica cíclica de cuadriceps provoca flexoextensión alternada de rodillas, con la consiguiente propulsión. El costo fisiológico es menor que cuando la silla es propulsada por los miembros superiores. (8). En nuestro país, la empresa Flexicar diseñó un modelo similar en forma de triciclo. ( fig.13)

1. Es muy difícil que un parapléjico completo use la EEF como movilidad primaria. Pueden llegar a caminar dentro del hogar, pero por ahora la silla de ruedas es insustituible.

2. En lesiones incompletas, la EEF acelera la recuperación de la movilidad, con la consecuente disminución del costo fisiológico durante la marcha.

3. Los efectos psicológicos son importantes. El paciente siente que se para y camina con sus propios músculos.

4. Para pacientes confinados a silla de ruedas, la EEF le permite pararse varias veces por día, más fácil, más rápido, sin asistencia y con menor costo fisiológico que con ortesis convencionales.

1) Loeb G.E. "Learning from de spinal cord" J. Physiol. 2001 May (15) 533 (Pt 1):111-7

2) Bajd T, Munich M, Kralj A. "Problem associated with FES.standing in paraplegia" Technol Helath Care, !999,7 (4): 301-8.

3) Riener R., Ferrarini M, Pavan EE, Frigo CA. " Patient-driven control of FES-supported standing up and sitting down" IEEE Trans Rehabil Eng 2000 Dec; 8 (4): 523-9.

4) Graupe D. " An overiview of the states of art of noninvasive FES for independent ambulation by thoracic level paraplegics" Neurological Research, 2002 (24) Jul. 431-

5) Phillips Ch. "Functional electrical stimulation and lower extremity bracing for ambulation exercise of the spinal cord injured individual: A medical prescribed system". Phys Ther 1989, (69) 10, 842-49.

6) Barbeau H, Rossignol S, "Recovery of locomotion after chronic spinalization in the adult cat". Brain Res 1987; 412:84-95

7) Stefan H. "Locomotor therapy in neurorehabilitation" NeuroRhabilitation 2001 (16) 133-139

8) Stein B, et-al. "Electrical stimulation fot therapy and mobility after spinal cord injury" in Progress in Brain Research, 2002 Vol. 137 Chapter 3.